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子宫肌瘤的处理和妊娠相关性 子宫肌瘤能够形成宫颈、宫腔跟输卵管心形态转变跟影响内膜血供，招致不孕或流产。以是万万不成不放在眼里。




1、概述

子宫肌瘤是育龄期妇女最罕见的生殖系统良性肿瘤，发病率正在育龄期妇女中高达20％~50％。子宫肌瘤能够形成宫颈、宫腔跟输卵管心形态转变跟影响内膜血供，招致不孕或流产。子宫肌瘤借可惹起子宫异常膨胀，从而影响精子的运送跟胚胎的着床，并可增长流产的能够。据报导，正在不孕症妇女中，以子宫肌瘤作为不孕自力因素的占1%～3%；正在重复天然流产缘故原由中占7%。有文献发起有子宫肌瘤的不孕妇女颠末1年不孕相关医治仍已怀胎，止肌瘤剥除术能够会有资助。

分歧类型的肌瘤将对怀胎发生分歧影响：黏膜下肌瘤由于影响宫腔面积跟血供会降低怀胎率跟活产率；肌壁间肌瘤会对生养发生不良影响；而浆膜下肌瘤没有影响不孕跟流产。文献报导分歧部位的子宫肌瘤对怀胎也有分歧影响，前壁及后壁肌瘤绝对其他部位肌瘤对怀胎率的影响较小。肌瘤巨细对术后怀胎的影响现阶段尚无肯定论断，有文献报导认为无影响；也有报导肌瘤直径≤10cm，术后怀胎组的均匀直径较着大于非怀胎组。

子宫肌瘤归并怀胎被认为是一种高危怀胎领域。肌瘤能够正在孕早期疾速增大，能够影响胚胎发育以至形成流产；西安代孕子宫血供丰硕，肌瘤易产生白色变性、熏染等并发症；孕晚期次要影响胎方位跟临盆方法。但忧郁西安代孕并发症没有该当作为子宫肌瘤剥除手术的指针，除非患者有肌瘤相关怀胎合并症的病史（Ⅲ级证据）。并且，不克不及单纯依据肌瘤巨细去断定是不是须要手术医治。特殊是有不孕病史的患者，须要使用超声、核磁共振、宫腔镜等具体搜检肌瘤类型、部位、巨细、与内膜的关联、与浆膜的距离。黏膜下肌瘤一旦诊断，发起切除（Ⅱ-2A）。没有影响宫腔的肌壁间肌瘤，要充足评价并跟患者交换手术相关利害，要遵守各体化医治准则（Ⅲ-C）。

2、各类分歧处置惩罚对子宫肌瘤术后怀胎的影响

保存子宫的子宫肌瘤医治方法次要包罗经腹子宫肌瘤剥除术、腹腔镜子宫肌瘤剥除术、宫腔镜子宫肌瘤切除术跟机器人子宫肌瘤剥除术。另外，子宫动脉参与栓塞术跟高强度聚焦超声也是无效医治方法。

2.1 经腹子宫肌瘤剥除术

是最传统跟最根本的手术方法。其优点在于手术视线优越、操纵绝对简略、剥除肌瘤较完全；正在直视前提下，术中缝合难度降低且更坚固；正在多发性子宫肌瘤、较大的子宫肌瘤跟特别部位子宫肌瘤的医治中劣势较着。但经腹手术存在术中出血多、术后不适感激烈、术后感染率下、住院工夫少、术后易造成盆腔粘连等缺陷，这些皆能够对术后怀胎率存在必然影响。文献报导开腹子宫肌瘤剥除术医治的有生养要求的患者13例中9例患者术后怀胎，术后怀胎距上次肌瘤剔除术的工夫均匀为11.3（5～19）个月。另一项研讨随访220例开腹子宫肌瘤剥除术的患者，此中124例有怀胎志愿，术后54（43.5%）例胜利受孕。

2.2 腹腔镜子宫肌瘤剥除术

是现阶段使用最多的子宫肌瘤医治方法。属于微创手术，创伤小、术后规复快、术后痛苦悲伤少；腹腔镜子宫肌瘤剥除术有利于裸露盆腔视线削减周围脏器毁伤，并且术后盆腔粘连发生率较开腹子宫肌瘤剥除术较着削减。但腹腔镜手术操纵工夫略少，对术者技巧要求更高，镜下缝合难度年夜；且难以发明存在于肌壁间的小肌瘤。Kubinova等随访了170例行腹腔镜子宫肌瘤剥除术的患者术后2年内受孕环境，术后怀胎率63.5％（108／170），止2次腹腔镜搜检，发明34％产生盆腔粘连。单孔腹腔镜技巧是比年正在传统腔镜根底上鼓起的微翻新技巧，单孔腹腔镜望文生义表面加倍微创，文献报导合用于子宫肌瘤数少于5个的剥除手术。还有前瞻性临床研讨成果提醒与传统腹腔镜比力，术后怀胎率、足月产率相称。

2.3 宫腔镜子宫肌瘤切除术

次要合用于黏膜下肌瘤或向黏膜下突出的肌壁间肌瘤，而且对肌瘤数量、巨细和是不是带蒂及蒂的宽度均有必然限定，关于多发性子宫肌瘤或较大肌瘤常难以达到1次手术完整剔除。与开腹跟腹腔镜子宫肌瘤剥除术比拟，宫腔镜下子宫肌瘤切除术果其制止了盆腔内的操纵从而使得手术创伤小且术后盆腔粘连率更低。但因为宫腔手术视线较着缩小，招致手术难度绝对较大。关于较大的肌瘤剔除时须要切碎分次掏出，以至分次手术。增长宫腔内的操纵，进而增长了出血跟毁伤的危险，对术后怀胎有必然影响。Ahdad等报导止宫腔镜子宫肌瘤切除术患者术后怀胎率33.8％。宫腔镜子宫肌瘤切除术正在其手术顺应证上存在局限性，关于0型跟Ⅰ型黏膜下肌瘤，宫腔镜肌瘤切除有利于怀胎，关于Ⅱ型黏膜下肌瘤，差别没有较着。

2.4 机器人帮助子宫肌瘤剥除术

是比年展开的新术式，海内相关文献较少，有外洋文献报导术后盆腔粘连发生率低，术后怀胎率与传统腔镜手术相称。127例术后怀胎的患者中有1例产生子宫分裂，比率与报导的其他手术方法相称。也有文献单纯比力机器人帮助子宫肌瘤剥除术跟腹腔镜子宫肌瘤剥除术，成果机器人手术术后第1天引流量较着少于腹腔镜组，但手术工夫比腹腔镜组长。

2.5 肌瘤剥除术中注意事项

（1）子宫瘦语标的目的的取舍应有利于缝合，子宫肌层内环、外纵、中央为交织状，应取舍有利于缝合的瘦语标的目的。

（2）利用单极电切方法切开肌壁组织，制止过多电凝止血，电凝过多能够招致术后组织液化、死腔造成。

（3）子宫肌层出血次要依赖肌层膨胀压榨螺旋动脉止血，但缝合时应留神不要缝合过松过密影响术后血供、形成组织坏死。

（4）子宫瘦语应答开整洁不留死腔，深部肌瘤或许特别部位肌瘤分层缝合，尽量避免穿透子宫腔。

（5）保持子宫畸形形态，正在保障手术顺遂条件下尽量减少子宫瘦语长度。

2.6 子宫动脉参与栓塞术（UAE）

UAE医治子宫肌瘤的原理是经由过程对子宫动脉的栓塞，阻断肌瘤动脉血供进而使其缩小坏死。但果卵巢血供的30％～50％也来自于子宫动脉卵巢支，实际上子宫动脉参与栓塞术会转变卵巢血液供给，影响卵巢功能。同时手术时的盆腔辐射对卵巢功能也有必然影响。Tropeano等经由过程对36例因子宫肌瘤止子宫动脉参与栓塞术的患者5年的随访，发明其雌激素程度并未呈现较着转变。也有文献报导，子宫动脉参与栓塞术后患者可有绝经相关症状，但与其他手术方法比力，差别无统计学意思。Bonduki等对105例行子宫动脉参与栓塞术的患者的随访中，15例患者术后胜利怀胎，此中2例天然流产，14例胜利临盆（此中１例为双胎），均匀怀胎工夫为术后23.8个月（5～54个月）。Gupta等报导，子宫动脉参与栓塞术后怀胎率比肌瘤剥除术后略低，正在术后并发症等方面差别无统计学意思，但子宫动脉参与栓塞术医治子宫肌瘤正在术后2～5年须要手术干涉干与的比率较下。

2.7 高强度聚焦超声

是近年来正在临床中渐渐展开使用的一种非侵入性医治技巧，次要使用于良、罪行实体肿瘤的医治，正在子宫肌瘤医治中也取得了必然效果，因其能正在无效毁坏肿瘤组织的同时，制止对超声波所颠末的门路跟肿瘤周围畸形组织毁伤，进而成为一种可到达微创医治的医治方法。高强度聚焦超声医治子宫肌瘤后患者怀胎率进步的原理能够是医治后子宫体积的缩小，使得果肌瘤而至的宫腔形态转变得以规复，为受精卵的着床缔造了前提，此外超声医治时所发生的热量进步了子宫的血液循环，利于受精卵着床发育。虽然现阶段医治次要针对不肯手术或手术危险下的患者停止，高强度聚焦超声关于有怀胎志愿的患者，是一种平安且无效的方法，且没有影响流产等产科目标。文献报导435例行高强度聚焦超声医治的患者中，24例在术后１年产生了非筹划怀胎，此中16例术前并无生养志愿的患者取舍了人工流产，1例因忧郁医治对胎儿的影响而取舍了人工流产，其余7例患者均顺遂足月怀胎，此中6例因社会因素（如畏惧痛苦悲伤）止剖腹产，1例因思疑胎儿拮据（术后被消除）止剖腹产，术中搜检7例均无盆腔粘连产生。核磁共振监护下高强度聚焦超声医治子宫肌瘤的患者中，有25％胜利怀胎，此中70％顺遂临盆。

3、术后怀胎间隔时间

子宫肌瘤剥除术术后怀胎间隔时间是影响术后怀胎跟怀胎终局的关键因素。果间隔时间过短子宫分裂的危险绝对降低，虽然子宫分裂的发生率只有0.2%摆布，但一旦产生会形成严峻母儿并发症以至殒命。间隔时间太长，盆腔粘连等不孕因素复发会影响术后怀胎，子宫肌瘤也会复发。间隔时间各家报导没有一，Koo等报导14个月，Michael等报导（12.9±11.5）个月。Kim等报导单孔腹腔镜均匀7.6个月，传统腹腔镜均匀10.1个月。Palomba等报导3个月，果术后3个月核磁搜检子宫肌层曾经恢复正常形态。海内有学者报导，术后的避孕工夫应联合术前超声及术中所见肌瘤巨细及地位深浅决意：

（1）浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤距离内膜 5 mm者，可以没有避孕。

（2）肌瘤底部距离内膜3～5 mm者，避孕3～6个月。

（3）肌瘤底部切近内膜或许术中穿通宫腔者，避孕1年。

（4）如需IVF者可先取卵全胚冷冻，择期移植，见告患者需避孕1年，发起单胎移植。现阶段，各单元次要根据自身手术技巧跟临床经验联合文献报导决意，愿望有加倍高等其它临床对比研讨供给更有利证据或许出台临床指南范例临床诊疗。子宫肌瘤剥除术后患者一旦怀胎均按高危怀胎处置惩罚，按期产科搜检，见告有子宫子宫分裂危险，留神增强母儿监护。

4、总语

现阶段针对有怀胎筹划的子宫肌瘤患者，经腹跟腹腔镜子宫肌瘤剥除术仍是现阶段次要的医治方法。但经腹子宫肌瘤剥除术因其易造成盆腔粘连对术后怀胎率及流产率仍有影响。腹腔镜特殊是机器人帮助腹腔镜技巧的使用使术后怀胎率进一步提高，流产率亦可降低。宫腔镜正在医治单发、较小的黏膜下肌瘤有劣势，但手术视线操纵难度较大，手术指针较严厉，限定了其使用规模。子宫动脉参与栓塞术正在外洋使用较多，但因有毁伤卵巢功能的危险，正在海内较少使用于有怀胎志愿的患者。高强度聚焦超声现阶段认为对子宫肌瘤的医治是平安且无效的。术中处置惩罚应充分考虑到对术后怀胎的影响，留神瘦语取舍跟缝合方法；术后间隔时间以0.5～1年为宜。

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